嘉義廖小姐遇到的問題: 我弟弟因為大腸癌多處轉移,醫師建議做雙標靶藥物治療,一個療程是二十八天,前四天住院打藥,返家休息二日式輕鋼構屋十四天後再進入另一個療程,這樣的療程弟弟一共做了九次,直到今(一○五)年五月因為體力不堪負荷喊停,但是,弟弟最終還是敵不過癌魔侵襲,上(十)個月初不幸過世。

弟弟施打的化療藥物健保並不給付,每次要自費十三萬多元,還好母親曾為弟弟投保兩張C公司的醫療險,其中一張實支實付型幫了很大的忙,每次可以賠到十萬元,但是,有一次因為我們遺失收據正本,改用副本申請,結果C公司卻只理賠四千元,服務人員說若沒有收據正本,只能改用住院日額計算,我看了保單條款的確有這樣的規定,請問,我們還有爭取的空間嗎?

中心顧問協助: 住院醫療險主要分為日額給付型與實支實付型兩大類,其中日額給付型是不管保戶在住院期間產生多少醫療費用,或所有費用是否都已由健保支付,只要被保險人住院就醫,保險公司就依保戶實際的住院天數,按約定的投保日額給付,因此只要提供診斷證明書就可申請理賠;而實支實付型醫療險顧名思義,是就被保險人住院期間實際所產生的醫療費用,在約定的投保限額內核實支付,是一種填補被保險人實際醫療費用的補償性保險。

實支實付型醫療險 是補償性保險 因為實支實付型醫療險的精神,在於填補被保險人實際的醫療費用支出,而且為了避免重複補償引發道德危險,保單條款都規定保戶申請理賠時必須檢附醫療收據正本及明細表。如此一來,如果保戶購買兩張以上實支實付型醫療險,或有另外參加團體醫療險時,因為收據正本只有一份,就可能衍生是否能以收據副本、影本申請其他家醫療保險的爭議。

什麼情況下 可用收據副本申請理賠? 為了因應保戶的需求並減少類似的糾紛,金管會九十五年九月在「人身保險商品審查應注意事項」中,規定保險公司可接受收據影本、抄本、謄本等文件的處理原則,主要的內容如下: (一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,保險公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任 。

(二)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。

也就是,保險公司須在要保書中明列「是否已投保其他公司實支實付型醫療險」的問項,並要求保戶投保時簽署確認,以作為保險公司核保的參考。目前實務上,各家公司對於開放副本理賠的做法不一,有些公司仍嚴格要求收據正本,不接受已投保他家公司實支實付型商品的客戶,但是大多數公司都採開放態度,接受用收據副本理賠。

實支實付型醫療險 發揮保障功能 廖先生所投保的是二十年繳費一千元日額的住院醫療終身保險,附加鋼構屋優點了兩張醫療險附約,一張是日額五百元的住院醫療險,另一張則是實支實付型醫療險,醫療雜費限額為十萬元。

廖先生做了九次標靶藥物治療,每次藥品自費金額高達十三萬多,但因為每次只住院四天,在日額型醫療險部分,就只能申請四天的給付,補償金額不高,但在實支實付型醫療險部分,因為是按實際發生的醫療費用,在投保限額十萬元內都能核付,因此廖先生幾次住院下來,從這張醫療險獲得的理賠金已近百萬元,這張年繳保費四千多元的實支實付型醫療險,讓他們真正體會到保險保障的功能。

C公司再補償保戶九萬六千元 對於其中一次住院化療因為收據正本遺失,C公司改用日額理賠一事,中心顧問在確認廖先生僅投保C公司,並沒有其他公司實支實付型醫療險情況下,認為保戶並非將收據正本挪為他用,沒有重複補償更沒有道德危險的問題,而且保戶也願意提供C公司收據正本遺失的切結聲明。

經中心顧問與C公司申訴部門主管溝通後,最後C公司同日式木屋旅館意採用慰問金方式,再提供廖家九萬六千元(即十萬元扣除四千元)的補償。


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